ANESTESIA PERIDURAL. 100 AÑOS
ANESTESIA PERIDURAL. 100 AÑOS
Introducción
El
pasado 21 de marzo se cumplieron cien años del descubrimiento de la anestesia
peridural por el cirujano y militar español Fidel Pagés Mirabé.
En la
actualidad no existe hospital en el mundo donde no se aplique este método en el
trabajo de parto, intervenciones quirúrgicas y tratamiento del dolor en general.
Fervientes
practicantes de esta técnica, durante nuestro ejercicio profesional como
anestesiólogos, nos llena de gran complacencia la centenaria conmemoración de
este descubrimiento en cuanto nuestro orgullo médico se exalta por la contribución
que, mediante este procedimiento, pudimos aportar en beneficio de la humanidad
sufriente tanto en el ámbito asistencial como en el ejercicio docente.
“Peridural”
denominamos, en la mayoría de los países latinoamericanos, a la técnica de
anestesia regional en donde una solución anestésica se coloca en el espacio
comprendido entre el ligamento amarillo y la duramadre, llamado "espacio peridural", bloqueando así las
terminaciones nerviosas en su salida de la médula espinal. Por su distribución
metamérica se anestesiará la zona del cuerpo que corresponde a los nervios que
han sido alcanzados por el anestésico local inyectado.
“Epidural”
es término utilizado con frecuencia en los Estados Unidos y “Extradural” en
España y ciertas regiones de Europa para referirse a esta técnica.
Históricamente
se pueden distinguir dos momentos culminantes de su aplicación y puesta en práctica: [i]
1. De 1901 a 1920. El acceso al espacio
peridural se hacía únicamente a través del hiato sacro.
2. De 1920 a 1947. Cuando se explora el espacio
peridural, más allá del sacro, en la región dorso lumbar de la columna vertebral. Mas tarde, 1947, se explora la introducción de
un catéter, en el espacio peridural, que da origen a la anestesia peridural
continua hasta nuestros días.
ACCESO
PERIDURAL SACRO
Jean Athanase
Sicard, 1872 - 1929. El empleo por vez primera vez de este acceso
para la administración de anestésicos y otros medicamentos se debe al radiólogo francés Jean Athanase Sicard en 1901. Fue apodado "El sanador
del dolor" por su trabajo sobre los mecanismos del dolor y las estrategias
terapéuticas a partir de las cuales evolucionó. [ii]
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| S. Gil Vernet, 1892 - 1987. |
S. Gil Vernet. En 1917 el español S. Gil Vernet, profesor de anatomía y cirujano urólogo en el Hospital Clínico de Barcelona, realiza revisión minuciosa del canal sacro. Concluye que este canal mide 25mm de ancho y el saco dural mide 10mm y acaba a nivel de la segunda vértebra sacra, de forma que quedan dos espacios laterales de más o menos 7mm, cada uno, ocupados por las raíces sacras, vasos sanguíneos y grasa.
La aplicación clínica de estos estudios le conducen a la descripción de una nueva técnica de anestesia epidural sacra que publica en “La Anestesia Extradural”.
La técnica de Gil
Vernet se basa en la introducción de una aguja de doce centímetros en el
espacio lateral peridural sacro con inyección de diez mililitros
de una solución de novocaína al 2% con adrenalina, que permite una anestesia
eficaz en la cirugía prostática. [iii]
ACCESO PERIDURAL
DORSOLUMBAR
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| Fidel Pagés Mirabé, 1886 – 1923. |
Fidel
Pagés Mirabé. El 21 de
marzo de 1921 este médico nacido en Huesca España publicó en la “Revista
Española de Cirugía”, fundada por él en 1919, un artículo que tituló “La
Anestesia Metamérica” [iv]en
donde sienta, por vez primera en la historia de la medicina, los fundamentos
para llegar al espacio epidural por vía dorsolumbar con fines anestésicos. Describe
la anatomía del canal raquídeo, la técnica de anestesia epidural lumbar e incluye
una revisión bibliográfica junto con el material y fármacos necesarios. Analiza
con precisión ventajas e inconvenientes de esta praxis que había utilizado
en 43 intervenciones, entre las que figuraban una nefropexia y dos hidroceles.
Esta es
descripción de la técnica que Pagés hacía en sus artículos:
“Al
practicar una raquianestesia, tuve la idea de detener la cánula en pleno
conducto raquídeo, antes de atravesar la duramadre, y me propuse bloquear las
raíces fuera del espacio meníngeo, y antes de atravesar los agujeros de
conjunción, puesto que la punta de la aguja había atravesado el ligamento
amarillo correspondiente. Abandoné la estovaína que tenía preparada, y en una
cápsula hervida hice la disolución de tres tabletas de novocaína suprarrenina
de la serie A en 25 c.c. de suero fisiológico, procediendo a inyectarlo
inmediatamente a través de la cánula, que estaba enclavada entre las vértebras lumbares
2ª y 3ª.
Explorando
la sensibilidad, pudimos convencernos de que a los 5 minutos comenzaba
una hipoestesia en la porción infraumbilical del abdomen, que se extendía a la cara antero externa de los miembros inferiores, dejando indemne el periné, escroto, cara posterior de los miembros inferiores y planta del pie en ambos lados; la hipoestesia se fue acentuando progresivamente, y a los 20 minutos juzgamos prudente empezar a operar, practicando una cura radical de hernia inguinal derecha, sin la menor molestia para el paciente. El resultado de este intento nos animó a seguir estudiando este método, al que en la clínica denominamos de anestesia metamérica, por la posibilidad que nos proporciona de privar de sensibilidad a un segmento del cuerpo… [v]
Cuando el
Dr. Pagés planeaba la asistencia a diferentes congresos internacionales para
presentar su descubrimiento fue llamado a filas en el ejército español en la
guerra contra Marruecos. Allí se ganó la
admiración de los otros médicos y de pacientes por su osadía en realizar
intervenciones quirúrgicas complejas en los hospitales de campaña. El
sufrimiento de los soldados junto a la carencia de recursos médicos y
anestesiológicos, le llevaron a investigar métodos alternativos y eficientes
para calmar el dolor de forma rápida y segura, facilitando los tratamientos
quirúrgicos y reduciendo sus riesgos.
De vuelta
de la guerra, tras lo que los españoles llaman el “Desastre de Annual”, para
unas merecidas vacaciones y lejos del campo de batalla, sufre un accidente
automovilístico en donde lamentablemente fallece, el 9 de septiembre 1923,
tenía 36 años, cuando aún no se había popularizado su descubrimiento.
Algunos facultativos,
colaboradores suyos, continuaron aplicando la técnica de anestesia epidural
después de su muerte, hasta que se hundió en el olvido por falta de divulgación
científica fuera de tierra española.
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| Mario A. Dogliott |
Mario Achilles Dogliotti, 1897 - 1966. Una década después, en 1931, el catedrático de cirugía de la Universidad de Módena – Italia, Mario Achilles Dogliotti, Fundador y presidente de la Sociedad Italiana de Anestesiología que, supuestamente, desconocía los trabajos de Pagés, publica un artículo titulado “La anestesia peridural segmentaria”, en que se atribuía como propia esta técnica, sin referencia alguna al médico aragonés. Lo divulga por todo el mundo al publicarlo en el American Journal of Surgery con una difusión que no tuvo el estudio de Pagés, sin aportar algo nuevo. [vi]
El colmo es que en 1932 presenta una
comunicación en el IX Congreso de la Sociedad Internacional de Cirugía en
Madrid, pero nadie, ni sus compatriotas, se acuerdan de Fidel Pagés.
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| Adelante, a la derecha, vestido de blanco el Dr. Alberto Gutiérrez |
Alberto
Gutiérrez. Sin embargo, el cirujano argentino Alberto
Gutiérrez y el Dr. Tomás Rodríguez Mata recuerdan y revindican para Pagés la
paternidad de la anestesia epidural
en
un artículo titulado: “Anestesia Metamérica Epidural”. publicado con amplia divulgación en la “Revista
de Cirugía de Buenos Aires” en 1932. [vii] Es, entonces, cuando la Academia de
Cirugía de Madrid propone denominar a la técnica de “Anestesia epidural de
Pagés – Dogliotti”. Dogliotti no tardó en reconocer que el verdadero padre
de la anestesia epidural había sido el médico español Fidel Pagés.
En 1935 el doctor Gutiérrez, Jefe del Servicio de Cirugía de Mujeres del Hospital Español de Buenos Aires que venía realizando el bloqueo peridural desde 1929, inconforme con la técnica de la “pérdida de la resistencia” descrita por Pagés - Dogliotti para identificar el espacio epidural y conocedor como anatomista de la existencia de una presión negativa en el espacio epidural, idea la técnica de la “gota colgante” al colocar una gota colgando en el pabellón de la aguja de punción que al atravesar el ligamento amarillo era “aspirada” al entrar en el espacio peridural. [viii]
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| John J. Bonnica. (1917-1994), |
ANESTESIA
PERIDURAL CONTINUA
Doctor
Pio Manuel Martínez Curbelo, 1906 – 1962.
Investigador
e introductor de la anestesia peridural continua en el mundo fue el médico
cubano Pio Manuel Martínez Curbelo, anestesiólogo del Hospital de Emergencias
“Freyre de Andrade”, en la Habana, Cuba.
El doctor Martínez Curbelo hizo una pasantía por la Clínica Mayo en noviembre de 1946 para observar cómo Edward B. Tuohy realizaba la técnica de Anestesia raquídea continua con catéter empleando la aguja diseñada por el dentista de Seattle, Ralph Huber que diseñó una aguja con el orificio final totalmente opuesto al descrito por Quincke con el propósito de que al perforar la piel no arrastrara micro fragmentos al interior de los vasos sanguíneos.
Tuohy advirtió
las ventajas direccionales que en ese sentido ofrecía la aguja de Huber a la
que añadió el mandril o estilete interno para evitar arrastrar piel al espacio
subaracnoideo y empleó una aguja de trocar calibre G 15 para introducir
catéteres 4F en el espacio subaracnoideo.
Luego de
su experiencia con el profesor Tuohy, Martínez Curbelo realiza con éxito, por
primera vez, la hazaña de introducir un catéter peridural el 13 de enero de
1947 en el Hospital de Emergencias de La Habana en una paciente de 40 años
aquejada de un quiste gigante de ovario.
El 9 de
septiembre de 1947, en el 22nd Joint Congress of the International
Anesthesia Research Society and the International College of Anesthetists
celebrado en la Ciudad de New York, Estados Unidos presenta una ponencia sobre “Continuous
Peridural Segmental Anesthesia by means of an uretheral catheter”. [x]
En 1948
realiza una gira que lo lleva a diferentes ciudades de la Estados Unidos dando
conferencias y demostraciones en varios hospitales norteamericanos.
Vuelve
a la Clínica Mayo, en 1949, donde le muestra a Tuohy su técnica; éste le anima y colabora
para la publicación de sus trabajos en el “Current Research in Anesthesia
& Analgesia” [xi].
A partir
de ese momento fue reconocido mundialmente como pionero de la anestesia
peridural continua segmentaria. La aplicó exitosamente en la analgesia del
trabajo de parto en el Hospital “Maternidad Obrera” de La Habana y en su práctica
privada.
ANESTESIA PERIDURAL EN COLOMBIA
Primer trabajo sobre anestesia peridural publicado en Colombia es de la autoría del doctor Jairo Restrepo Torres. “Anestesia peridural en prostatectomía con hipotensión controlada”, 50 casos utilizando catéteres ureterales. Fue su tesis de grado, para optar al título de médico otorgado por la Universidad de Antioquia en 1960, bajo la tutoría del profesor Samuel Jiménez Posada especializado en anestesiología en Canadá y precursor de esta técnica en el país. Refiere el doctor Restrepo que. “El doctor Jiménez planificó, obligatorio, el Internado en Anestesia … El que tomaba anestesia durante el internado quedaba todo el tiempo clavado haciendo turnos porque no había residentes.” [ix]
COMENTARIO
FINAL
En la invención de la anestesia peridural encontramos uno de los tantos y curiosos "falsos
positivos" que se dan en la historia de la ciencia, de la medicina en particular.
Aprendimos
y todavía, es probable, se siga enseñando a los estudiantes de medicina que el gran
descubridor de esta técnica es el médico italiano Mario Aquiles Dogliotti.
Existe aún creencia general de que el hallazgo del gran español Fidel Pages, la
“prueba de la resistencia del embolo” es la mal llamada “Prueba de Dogliotti.
A mi modo de ver, no obstante, el científico italiano reconocer que el verdadero artificie de este descubrimiento lo era el cirujano nacido en la península ibérica, a este no se le ha dado el reconocimiento debido en el ámbito científico, ni siquiera en la misma España, a su monumental logro.
Toca celebrar, en esta fecha magna, el aporte grandioso de los insignes investigadores de origen hispanoamericano, doctores: Fidel Pages, Manuel Gutiérrez y Martínez Curbelo, para dotar a la medicina de un recurso tan valioso, por el desarrollo experimentado por la anestesiología para el buen suceso de la obstetricia, cirugía en sus diferentes especialidades y en el manejo paliativo del karma que más agobia a la humanidad como lo es el dolor en todas sus formas.
La
anestesia peridural es de las técnicas anestésicas que después de cien años se
sigue ejecutando tal y como la describió el doctor Pagés. A comienzos del siglo XX revolucionó los
bloqueos neuro axiales aportando un medio de gran envergadura en obstetricia e
intervenciones quirúrgicas a nivel abdominal y torácico, incluidas las
cardiovasculares.
La
peridural continua, enhorabuena, ha contribuido al tratamiento de todo tipo de
dolor: agudo, crónico, somático, neurovascular, incluso el tratamiento
paliativo de los dolores por cáncer en lo que se conoce como “Clínica del
dolor”.
"Obra divina es calmar el dolor". Hipócrates.
Barranquilla
abril 22 de 2021
Expresidente. Socio Emérito.
[i] Victoria Gonzalo Rodríguez, Mª Dolores Rivero Martínez, Mariano Pérez Albacete, Ana I. López López y Alejandro Maluff Torres, Historia de la raquianestesia y de la anestesia epidural en España, Arch. Esp. Urol. vol.60 no.8 oct. 2007
[iv] 1 Pagés MF. Anestesia Metamérica. Rev Esp Cir. 1921; 3: 121-148
[v] Oscar Bañuelos, Fidel Pagés: padre de la anestesia epidural, file:///E:/Im%C3%A1genes/FIDEL%20PAGES/Fidel-Pages-1.pdf
[vi] -Dogliotti AM. A new method of block: segmental
peridural spinalanesthesia. Am. J. Surg. 1933; 20: 107-18
[vii] Ramiro de la Mata Pagés, Fidel Pagés: descubridor de la anestesia epidural, Dendra Médica. Revista de Humanidades 2010; 9(1):104-109.
[viii] 6-Gutiérrez A. Valor de la aspiración líquida en el espacio peridural en la anestesia peridural. Rev. De Cir de Buenos Aires. 1933; 12:225-30
[ix] Ocampo Bernardo, Peña Julio Enrique, Pioneros e Ilustres de la Anestesiología en Colombia, Sociedad Colombiana de Anestesiología y Reanimación, Panamericana, Bogotá, 2012, p. 157.
[xi] 18-Martínez Curbelo MM. Continuous peridural
segmental anesthesia by means of an uretheral catheter. Curr. Res. Anesth.
& Analg. 1949. 28: 12-23.
Felicitaciones admirado colega,por partida doble,(compañero de grado en medicina) y anestesiólogo, excelente tu artículo de revisión sobre la historia de una de nuestras herramientas de gran ayuda y eficacia en nuestra práctica diaria un abrazo hermano
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