8/26/21

UN BARRANQUILLERO UNIVERSAL

Doctor Salomón Hakim Dow

  

UN BARRANQUILLERO UNIVERSAL

Introducción. 

Me voy a referir, en esta crónica, a un barranquillero que es extraño, aun, para coterráneos que debieran tener noticias de su singular vida y obra.

Explicable su desconocimiento dado que no es personaje, de esos tan populares como:  deportistas, artistas novelistas y gente en general de la farándula que multitudes deslumbradas, aclaman por la pantalla que reciben de los medios de comunicación, pero cuya contribución al servicio del país y de la humanidad no tienen nada comparable con la que si ha ofrendado el Dr. Salomón Hakim Dow. Obvio, es un médico.  El más universal de los médicos nacidos en Colombia, en el siglo XX. "Desgraciadamente, el país no sabe la importancia que tenía el doctor Hakim en el mundo. Era un científico verdadero, reconocido por la seriedad y profundidad de sus investigaciones” afirma el doctor Roberto Esguerra, ex director de la Fundación Santa Fe y alumno de Hakim en el Hospital Militar. [i]

Hacia sexto año de medicina, 1968, cuando mi profesor de neurocirugía, el doctor Jaime Fandiño Franky, me encomendó hiciera una revisión bibliográfica sobre la hidrocefalia. Grata sorpresa, me llevé, cuando al leer una de las publicaciones que el Dr. Fandiño me facilitó, el New England Journal of Medicine doy con un artículo, en relación con este tema, cuyo autor era, nada más y nada menos, este científico oriundo de la Puerta de oro de Colombia. Ya como anestesiólogo fueron muchas las intervenciones en que participé para el tratamiento quirúrgico de la hidrocefalia, especialmente en niños.  

Su monumental investigación lo llevó al descubrimiento de la “Hidrocefalia con presión normal” y respectivo tratamiento con el dispositivo por él creado, “La Válvula de Hakim”, que ha permitido la curación de millones de personas en el mundo con “Demencias reversibles”, entre otras patologías, de origen neurológico. En Johns Hopkins Henry Wagner, un patólogo, estudioso de imágenes cerebrales, fue uno de los primeros en describir en su libro de 1968, la “Hidrocefalia de presión normal” como “Síndrome de Hakim”.

"Muchas personas son diagnosticadas con Alzheimer cuando en realidad tienen hidrocefalia con presión normal, síndrome que tiene tratamiento", [ii] afirma Fernando Hakim, quien junto a sus hermanos Carlos y Rodolfo trabajan en el laboratorio de su señor padre.

 

Ruinas de un templo antiguo en la ciudad de Baalbeck.

Orígenes y familia. De Baalbek, ciudad de la república del Líbano, distante 86 kilómetros de Beirut, apodada como "la ciudad con los templos más grande", "más antiguos" y "más misteriosos" del mundo”, patrimonio arquitectónico de la humanidad, llegaron los Hakim Dow, Jorge y Sofía, a Puerto Colombia en 1924. En 1929 nace el niño Salomón en Barranquilla. Le siguieron Alejandro, Ernesto, y Ramsés, odontólogos, sus hermanos menores.

El apellido Hakim, en árabe, significa galeno.  

En 1932, los Hakim, navegaron las aguas del río Magdalena para pernoctar en Girardot, durante algún tiempo y luego quedarse en Ibagué. En esta última ciudad Salomón asistió al Conservatorio de música y aprendió a tocar el piano y el órgano lo que le permitió hacerse ferviente seguidor de la música de Beethoven y Bach. Tenía 11 años cuando fue enviado a Bogotá a estudiar (interno) en el colegio San Bartolomé.

Se graduó como médico en 1948 en la Universidad Nacional y viajó a Boston, USA, a especializarse en Harvard en neurología y neuropatología y en la Clínica Lahey de Massachussets hace neurocirugía.

Casado con la caleña Ivette Daccach tuvieron una familia de eminentes científicos. Sus hijos Fernando y Rodolfo son neurólogos y neurocirujanos, el primero egresado de la Universidad de Harvard y el segundo trabaja en el Children Hospital del mismo centro docente; su hijo Carlos, Ph.D. del Massachusetts Institute of Technology (M.I.T.), fue gran soporte y formidable continuador de la meritoria labor científica de su padre. El “Clan de la neurocirugía” les llamaban sus amigos

 

Gran descubrimiento. Sucedió en 1957, Hospital San Juan de Dios, Bogotá.  Un joven de 16 años es recibido en urgencias con hematoma subdural, consecuencia de trauma craneoencefálico severo.  Diagnosticado, luego, con daño cerebral irreversible, sin signos clínicos de hipertensión endocranena, tras intervención quirúrgica para drenaje del hematoma.

Visto por el Dr. Hakim le ordena neumoencefalograma que mostró aumento del tamaño de los ventrículos cerebrales con presión intracraneana normal, que llamó su atención.

 El paciente presenta mejoría inesperada del estado neurológico y recuperación del habla un día después de que el Dr. Hakim le hace punción lumbar y extracción de 15 cc de líquido cefalorraquídeo con el fin de realizar estudios de laboratorios. Más adelante, tiene una recaída y con nueva extracción de líquido cefalorraquídeo mejora.

¿Cómo era posible eso?, se preguntó Hakim.

"Una presión normal, para un ventrículo de tamaño normal, deja de ser normal, para un ventrículo que está aumentado de tamaño". Fue conclusión a la que llego por los amplios conocimientos adquiridos en el pregrado como monitor de fisiología en la Universidad Nacional, preparador de fisiología, semiología y adjunto de física médica en la Universidad Javeriana. [iii]

Ante esta evolución, que mostraba al liquido céfalo raquídeo como causa del cuadro clínico, el Dr. Hakim decide colocar un drenaje desde los ventrículos cerebrales a la aurícula derecha del corazón, que denomino derivación ventriculoatrial. Fue tal la mejoría que tuvo el joven paciente que tres meses después pudo asistir de nuevo a sus clases.


Doctores Raymon Adams y Salomón Hakim

Conmoción mundial. En 1965, Hakim editó por primera vez sus observaciones en la revista de la Pontificia Universidad Javeriana.​ Posterior a esta publicación se comunica con su antiguo tutor en Boston, el doctor Raymond Adams. Un tanto escéptico, al principio, el Dr. Adams influyó para que esta publicación apareciera en el Journal of the Neurological Sciences​ y en el New England Journal of Medicine, en 1967. “Hidrocefalia oculta” con presión normal del LCR es denominación que acuñan estas revistas, además, al síndrome.

La comunidad científica se conmocionó por cuanto consideraron que el descubrimiento del Dr. Hakim era una primera propuesta al manejo de la demencia intratable. Proponen que el componente clínico de la hidrocefalia normotensiva, asociado al tamaño de los ventrículos laterales lo constituye una tríada básica:

Alteraciones en la marcha

Déficit cognitivo

Incontinencia urinaria

 

Válvula de Hakim

Válvula de Hakim

Acudiendo a su capacidad inventiva Hakim creó, en sus inicios, una válvula, casi que artesanalmente, en el taller de precisión ubicado en el segundo piso de su casa bogotana. Sirvió desde el comienzo, implantada por sus hábiles manos quirúrgicas, para aliviar los síntomas de un cuadro neurológico complejo.

El pequeño dispositivo ha alcanzado tal desarrollo que, hoy en día, es considerado un prodigio de la tecnología médica.



Procedimiento. Se rasura una zona, casi siempre, detrás de la oreja o en la parte superior o por detrás de la cabeza en donde se practica una incisión. Otra incisión quirúrgica pequeña se hace en el abdomen.

Se perfora un agujero pequeño en el cráneo. Un extremo del catéter se pasa hasta un ventrículo en el cerebro. Se puede o no hacer con la guía de una computadora o un endoscopio.

El catéter peritoneal se coloca debajo la piel desde la parte posterior de la oreja, se baja por el cuello y el pecho, por lo general, hasta la zona abdominal.

En el abdomen, a menudo el catéter se coloca usando un endoscopio. En ocasiones son necesarias incisiones pequeñas adicionales en el cuello o cerca de la clavícula, para ayudar a pasar el catéter.

Se coloca la válvula bajo la piel, usualmente por detrás de la oreja. La válvula se conecta a ambos catéteres.

Cuando se acumula presión intracraneal (PIC) adicional alrededor del cerebro, la válvula se abre y el líquido cefalorraquídeo (LCR) excedente sale de este hacia la zona del tórax o el abdomen. Un depósito en la válvula permite la preparación (bombeo) de la válvula y la recolección de LCR, si es necesario. [iv]

La válvula programable de Hakim es estándar mundial para el tratamiento de la hidrocefalia. Permite que se le puedan realizar ajustes detallados y mucho más cuando se habla de pacientes con Hidrocefalia con Presión Normal, adultos que requieren ajustes finos para recuperar calidad de vida” [v], Elaborado mediante sofisticada tecnología que pueden ofrecer   laboratorios como Johnson y Jonhson y la relojera suiza Tissot. [vi]

Conclusión

Niño con hidrocefalia


En palabras del académico y neurólogo Juan Mendoza Vega “La gran contribución de Hakim a la ciencia es el estudio de las dinámicas de líquidos cefalorraquídeos, es decir cómo se producen, cómo circulan y cómo se absorben, y por consiguiente por qué se producen las hidrocefalias. Esa es una contribución fundamental que ha permitido atender de una manera mucho más lógica las diversas clases de hidrocefalias que existen. Además, para eso mismo él inventó una válvula y la ha perfeccionado hasta el punto de tener en este momento una modernísima que se maneja con una especie de microcomputador desde afuera y que permite ajustarla a las necesidades de la persona a medida que van cambiando”. [vii]

Si hay un trabajo científico original y exitoso, realizado por un médico colombiano con proyección a nivel mundial, es el del barranquillero Salomón Hakim Dow. Fue tenaz la lucha que tuvo que librar para enfrentar intereses de muchos investigadores que quisieron hacer suya la patente que a él correspondía por su legítimo invento.

Como colombiano y en especial como costeño me produce inmenso orgullo poder presentar a este gran hombre nacido en nuestra tierra, paradigma, sin duda, de la ciencia médica en nuestra patria.  Con su legado enaltece aún más a la capital del Atlántico; pionera que ha sido   del progreso que por sus lares a Colombia ha llegado.

El doctor Salomón Hakim, tenía 82 años cuando murió el 5 de mayo de 2011, a causa de una complicación en el órgano que el tanto amó y estudió. Una hemorragia cerebral ocasionada por una terapia anticoagulante para un trombo en una de sus piernas lo llevó a la tumba. Contradicciones de la medicina.   Lo paradójico de un médico y neurocirujano sin par.


Barranquilla agosto 25 de 2021

Teobaldo Coronado Hurtado

 


[ii]  SALOMÓN HAKIM, ALMA Y VIDA DE CIENTÍFICO. REDACCIÓN EL TIEMPO 06 de mayo 2011 , 12:00 a. m.

[vi] Obituario: Académico Salomón Hakim Dow (1929-2011) Parte I, Efraín Otero,  https://encolombia.com/medicina/revistas-medicas/academedicina/vola-3302/academicosalomonhakim/

[vii] SALOMÓN HAKIM, NAVEGANTE ASIDUO DEL CEREBRO. Carmen Elisa Chaves Soto Periodista elpulso@elhospital.org.co

 

- No hay comentarios.:
Etiquetas:

8/06/21

USO TERAPÉUTICO DE LA MUERTE

  

https://www.pablopicasso.online/ciencia-y-caridad-de-pablo-picasso/

USO TERAPÉUTICO DE LA MUERTE

Introducción

En Sentencia C-239 de mayo 20 de 1997 la Corte Constitucional, CC, al resolver una demanda de inconstitucionalidad, declaró exequible, con algunas reformas, el artículo 109 del Código Penal que reza: “Homicidio por piedad. El que matare a otro por piedad, para poner fin a intensos sufrimientos provenientes de lesión corporal o enfermedad grave o incurable, incurrirá en prisión de seis meses a tres años”. Eximió a los médicos de cualquier pena en caso de realizar homicidio por piedad, siempre y cuando cumplieran ciertos requisitos:

 1º. Que el sujeto del procedimiento fuera un enfermo terminal.

2º. Que estuviera bajo intenso sufrimiento o dolor

3º. Que el sujeto hubiera solicitado, de manera libre y en uso pleno de sus facultades mentales, la realización del procedimiento

4º. Que dicho procedimiento lo realizara una persona calificada, es decir, un médico.

Exhortaba al congreso para que "...en el tiempo más breve posible, y conforme a los principios constitucionales y a elementales consideraciones de humanidad, regule el tema de la muerte digna".

 

Ante la inoperancia del Congreso, tras 20 años de producida la despenalización de la eutanasia la CC, en sentencia T-423 de 2017, decidió asumir una función legisladora al ampliar el derecho a la eutanasia no solo a pacientes con enfermedad terminal, según lo dispuesto en sentencia de 1997, sino también a los que padezcan intenso sufrimiento por lesión corporal o enfermedad grave e incurable.

 



Más allá del enfermo terminal. El Ministerio de Protección Social en cumplimiento a lo ordenado por la CC se vio impelido este año, tras varios intentos de reglamentación de la “muerte digna” a expedir la Resolución 971 de julio 1 de 2021 que extiende el procedimiento eutanásico, en su artículo 7º a: … La presencia de una condición clínica de fin de vida, esto es, enfermedad incurable avanzada, enfermedad terminal o agonía, presentar sufrimiento secundario a estas…”.

Al enfermo terminal lo define la resolución del ministerio como: “Aquel paciente con una enfermedad medicamente comprobada avanzada, progresiva, incontrolable que se caracteriza por la ausencia de posibilidades razonables de respuesta al tratamiento, por la generación de sufrimiento físico -psíquico a pesar de haber recibido el mejor tratamiento disponible y cuyo pronóstico de vida es inferior a 6 meses”.

Sin duda jurisprudencias de la CC y disposiciones consiguientes del gobierno nacional colocan a Colombia en país bandera   junto con Holanda, Bélgica, Australia y Luxemburgo, en legislaciones de avanzada, para la realización de procedimientos eutanásicos.  

Paradójico, mientras nuestro lindo país colombiano marca la vanguardia, al lado de naciones con gran desarrollo económico – social, en una estrategia de salud que promueve el “Uso terapéutico de la muerte”, continuamos rezagados, subdesarrollados, en las indispensables políticas   que traigan consigo la calidad del servicio asistencial y aceptables condiciones de vida para la población en general. Dando prioridad a la “terapéutica por una muerte digna” antes que a la “terapéutica por la salud y la vida digna”. De una verdadera dignificación de la vida humana sin la cual no es posible el alcance de una dignidad cierta, en el momento final de la vida, para una muerte digna. La dignidad a que tenemos derecho como murientes no puede ser posible sin el alcance de una dignidad como vivientes.

 



Fragilidad de la Ética Médica. Profesor de ética médica y bioética durante cuatro décadas no ha pasado por mis manos un código ético, surgido del seno de la profesión, que recomiende a los médicos la realización de la eutanasia. Antes, por el contrario, todos, sin excepción, proclaman principio fundamental, del ejercicio profesional, el “Respeto por la vida humana”.

Si muchos médicos opinan a favor de la eutanasia es demostración fehaciente de la "fragilidad de la ética médica" y de la necesidad urgente que hay de fortalecerla. Cuando la ética médica la prohíbe advierte contra el <<riesgo profesional>> del ejercicio médico por la vulnerabilidad e indefensión de los pacientes. No obstante, su habilidad, buen juicio y capacidades los médicos, seres humanos al fin, están propensos a cometer errores y equivocaciones. La ética profesional en actitud preventiva trata de poner límites a su conducta, a su probable falta de escrúpulos, para proteger la integridad y vida misma de las personas puestas a su cuidado. [i]

 

La época actual por el aumento, en general, de la expectativa de vida ha experimentado un crecimiento de la población senil con la consiguiente prevalencia de enfermedades crónicas o degenerativas y cáncer con indudable detrimento de la calidad de vida. Por estas circunstancias surge un modelo de asistencia sanitaria, en que los profesionales de la salud, en especial, los que atienden unidades de cuidado intensivo, se ven abocados a decidir sobre la continuación o suspensión del tratamiento en situaciones que la resolución del gobierno define como “Condición clínica de Fin de vida”.

El asunto científico, ético y legal tienen que ver con la decisión sobre el trance final de un paciente que todavía está vivo. En que la llegada de la muerte puede ser prolongada con tratamientos fútiles, es decir, mediante “encarnizamiento terapéutico”, distanasia, o adelantada con la práctica de la eutanasia, si nos atenemos a los dictados de leyes que la autorizan.

Ilustro con un ejemplo sencillo. Paciente de cincuenta años con diabetes, enfermedad incurable, que cursa con septicemia y coma diabético, estado grave. Aplica fácil, según la nueva normativa gubernamental, para proceder a poner “Fin a su vida” en vez de sacarlo del coma, amputarle la pierna por la gangrena del pie que le ha producido la septicemia y devolverlo a su casa y no a la morgue como vemos sucede, a diario, en cualquier hospital.

 

No ha coincidido desarrollo paralelo entre los impresionantes avances diagnósticos y la consiguiente acción curativa que muestra la ciencia médica.  De esta forma pacientes con “intenso sufrimiento por lesión corporal o enfermedad grave e incurable” se estima aplican a la fórmula “terapéutica de la muerte”, es decir, a la eutanasia   por pregoneros, a ultranza, de la calidad de vida que los consideran desahuciados o desechables; en contravía de preclaros dictados de la Ética Médica.

 



Clínicas de la Muerte. El auspicio de la eutanasia puede llevar al aumento en suicidios y muertes por facultativos amparados en la justificación legal. Al surgimiento de clínicas, tal existen para la práctica del aborto clandestino, emulas del doctor Jack kevorkian, el norteamericano que con el lema “Morir no es un crimen”, fue condenado en el Estado de Michigan a 25 años de cárcel luego de comprobársele la ejecución de 130 suicidios en su “Clínica de la Muerte”. [ii]

Muchas personas, con la complacencia de utilitaristas doctores, pensarán que el “Uso terapéutico de la muerte” es una oportunidad fácil, la pendiente resbaladiza, para liberarse no solo de enfermos incurables, con intenso sufrimiento y dolor; de otros con incómodos trastornos emocionales, serios problemas económicos, consecución de una herencia o reclamo de un seguro de vida.


 


Consigna platónica. ¿De dónde emanan las leyes que promueven el suicidio asistido o la acción occisiva para poner fin a la vida? No son profesionales de la medicina y sus asociaciones quienes las plantean y estimulan. Investigadores médicos, por el contrario, trabajan con ahínco en el logro de la calidad y consiguiente aumento de la expectativa de vida humana. Proyectos como el "Genoma Humano" en el siglo pasado y "Conectoma Humano", en estos primeros años del siglo XXI, prometen la cura a corto plazo, de patologías graves e incurables, el Alzheimer, por ejemplo, en las que, precisamente, los instigadores de la “muerte piadosa” se apoyan para su justificación.  Mientras, poderosas multinacionales que manipulan las riendas de la industria farmacéutica están afanadas, en eliminar a “los que no sean sanos del cuerpo", [iii] en cumplimiento de una antiquísima consigna platónica.  Que obstáculo son a sus ambiciosos esquemas capitalistas de producción y riqueza.


 

Eutanasia colectiva. Hasta dónde tienen razón, me cuestiono incrédulo, las teorías de la denominada “Conspiración” que señalan a la actual pandemia del coronavirus como una especie de complot proveniente de quien sabe que poder oculto… averígüelo, Vargas, que pretende reducir la población mundial. En principio, con la gente más vulnerable, es decir, “Con los que no están sanos del cuerpo”, en una especie de eutanasia colectiva. Se aproximan a los cinco millones el número victimas que en 18 meses ha producido la actual pandemia del Covid 19.

Incluso la Organización Mundial de la Salud (OMS) a partir de enero del 2022 tiene la intención de declarar a la vejez como una enfermedad, bajo el código MG2A, dentro de la Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas de Salud Relacionados. [iv] Bastante sospechoso y contradictorio el estatus que da el organismo multinacional a las personas que han llegado a esta etapa privilegiada de la vida.  De seguro, ya me lo imagino, en tiempo no muy lejano, a venerables abuelitos que superen la edad centenaria, convertidos en candidatos a recibir el “coctel de la muerte”, por estar incluidos en la lista de males que normatiza una “ley piadosa”, en el artículo 7º de la reglamentación colombiana.

 

La ignominia de la Ciencia médica. Mayor afrenta que muestra la ciencia médica,  a lo largo de su evolución histórica  es que,  paradójicamente, muchos de sus practicantes e investigadores, a nombre y en un supuesto beneficio de la ciencia, no de la humanidad, se hayan prestado para destruir la vida misma desde los tiempos más remotos, pasando por el genocidio médico-nazi y el Caso Tuskegee, para mencionar solo  dos,  de los más sonados, hasta nuestros días,  cuando existimos bajo el señorío macabro de la eutanasia, que  justifica esta destrucción.  

Monstruosa ignominia pesa sobre la profesión médica que se ha prestado, en cumplimiento de leyes que vienen de afuera, del mandato interno de su organización, de sus propios códigos éticos, para deshacer vidas, acabar la vida mediante el ominoso remedio de la muerte provocada.

 

Medicina Paliativa. Para enfrentar esta encrucijada surge la medicina paliativa como instrumento de humanización de la muerte en correspondencia con la dignidad debida a la persona humana como muriente. Es el amor al hombre el que predomina sobre el amor a la ciencia en el profesional de la medicina que pone toda su atención en un enfermo que ya no tiene curación.

 


Cátedra de Eutanasia. No quiero figurarme en las clases de anestesiología y Bioética indicándoles a mis alumnos los últimos medicamentos y más recientes adelantos científicos en el manejo del dolor crónico e intratable. Y en cumplimiento de un diseño curricular, de una carta descriptiva, sujeta a las disposiciones del Ministerio de Protección Social, enseñarles teoría y práctica de una técnica eutanásica, es decir, teoría y práctica del sofisticado arte de quitar la vida. [v] 

"Implicaciones medicolegales al final de la vida de los pacientes", fue título de la conferencia virtual organizada por la Sociedad Colombiana de Anestesiología y Reanimación; a la que asistí el pasado 27 de julio. El abogado, expositor, ante una pregunta mía en este sentido, respondió sin titubeos: "Claro que sí, en mi opinión las Facultades de Medicina, se verán obligadas a incluir en su currÍculo académico, para aprendizaje de sus estudiantes, el "PROTOCOLO PARA LA APLICACIÓN DEL PROCEDIMIENTO DE EUTANASIA EN COLOMBIA" ya diseñado por MINSALUD. !Ay, Dios mío! musité, solo, para mis adentros.

Sospecho, pesimista que, en un futuro cercano, jóvenes respetuosos de la vida humana, que sueñen con estudiar medicina, ser médicos, tendrían sus dudas para llevar a cabo esta aspiración ante la encrucijada del mandato de su recta conciencia que les ordena “no matar”, en acuerdo con sus valores seculares. Con mucha más razón, perderían el entusiasmo, millones de creyentes obedientes del 5º mandamiento de la ley de Dios.

De mi parte, pensándolo bien, después de una extensa y gratísima carrera médica si, por arte de magia, me viera transformado en un chico de hoy y me enfrentara a la decisión de escoger profesión a seguir, de seguro, la medicina no estaría entre mis opciones. El presente y nefasto panorama que se vislumbra para el profesional de la medicina no es en nada halagador.  Sobre él, recae, el peso de las soluciones a las mayores inequidades de una sociedad que no reconoce, en justa medida, su loable labor y del Estado que lo explota, lo usa, mediante resoluciones draconianos, como las que imponen "El Uso Terapéutico de la Muerte", es decir, de la eutanasia.  

Si tuviera sesenta años menos, tal vez, me inclinaría por algo más romántico como la poesía y sembraría semillas en tierra buena.  Gozaría recogiendo sus benditos y nutritivos frutos al compás del alegre canto de pájaros y chicharras del campo.

 Teobaldo Coronado Hurtado

Barranquilla agosto 6 de 2021.



[i] Coronado Hurtado T, 2001, Del Respeto a la Vida, Editorial Antillas, Barranquilla, p. 204

 

[iii] Se dejará morir a quienes no sean sanos de cuerpo”. Platón, Libro III, De la Republica.

 

[v] Coronado Hurtado T, 2019, MEDICINA. Ética, Ciencia y Vocación. Digresiones de un Docente. Santa Barbara Editores, Barranquilla, p. 14

 


- No hay comentarios.:
Etiquetas:
Suscribirse a: Entradas (Atom)

REMINISCENCIA LITERARIA PRESENTACIÓN DE UN LIBRO

REMINISCENCIA LITERARIA PRESENTACIÓN DE UN LIBRO Por Antonio Casale Sierra Doctores Iván Torres presidente, Ramon de La Cruz gerente, ...