MUERTE SÚBITA DE ORIGEN CARDIÁCO

MUERTE SÚBITA DE ORIGEN CARDIÁCO

Introducción

En reunión ordinaria de la Asociación Sociedad Médico Quirúrgica del Atlántico, realizada el pasado 9 de septiembre, la Doctora Marjorie Cervantes Herrera, patóloga directora seccional Atlántico del Instituto Nacional de Medicina Legal dicto una interesante conferencia que título “Muerte súbita de origen cardiaco con una perspectiva desde la patología forense”.

El presente escrito es una reseña de la magistral exposición de la doctora Cervantes Herrera.

La “muerte súbita” sugiere el fallecimiento repentino e imprevisto de personas en apariencia saludables. La mayoría de los casos son el resultado final de anomalías cardíacas no identificados y las ya diagnosticadas no han sido controladas.

Este tema ha estado sobre el tapete a raíz del reciente caso, entre otros, del futbolista del equipo Nacional de Montevideo Juan Izquierdo, 27 años. Hemos visto las impresionantes imágenes del desplome del defensa uruguayo en el minuto 84 en el estadio Morumbí el pasado 22 de agosto. Se enfrentaba su equipo, visitante, contra el Sao Paulo de Brasil por la Copa Libertadores.

En comunicado del Hospital Albert Einstein dicen que “El futbolista falleció tras una muerte encefálica después de un paro cardiorrespiratorio asociado a una arritmia cardíaca".

La doctora Cervantes en su disertación, como médico forense, se refirió a la definición de muerte súbita, causas que la producen con énfasis en las causas cardiacas, ilustradas con imágenes que mostraban los diferentes hallazgos anatomopatológicos encontrados en autopsias por ella practicadas en el Instituto Nacional de medicina legal, seccional Atlántico.

Deportistas. La muerte súbita es un concepto usualmente asociado con deportistas. Considera la conferencista que gran número de casos corresponden, también, al consumo de anabólicos por individuos que desean modificar su estilo de vida con exceso de ejercicios físicos y cambios exagerados en la alimentación. De allí la importancia, agrega, de que en los gimnasios y clubes deportivos sea indispensable la autorización médica para los participantes en estas actividades. Hay cardiopatías que son silentes, no producen síntomas y en algunos casos no son detectables en estudios paraclínicos.

 Durante el ejercicio se exacerba la actividad simpática, la liberación de sustancias adrenérgicas, que producen una taquicardia fisiológica con el correspondiente aumento del consumo de oxígeno por parte del corazón de tal manera que un trastorno en la estructura del miocardio, circulación coronaria o válvulas podría conllevar graves consecuencias como una falla cardiaca o una disritmia.

Drogadictos. Víctimas frecuentes son drogadictos al alcohol, opiáceos (Cocaína, Fentanyl), derivados anfetamínicos, alucinógenos (Ketamina) y psicofármacos (Benzodiacepinas), de forma aislada o combinados. Sin desconocer casos de muerte súbita producida por medicamentos con efectos cardio tóxicos, como los neurolépticos y fármacos cardíacos.

Papel del forense. Toca al médico forense determinar la causa y forma de la muerte súbita a través de la autopsia médico legal y corroborarla con   pruebas complementarias y, en especial, los estudios toxicológicos. Descartar, además, posibles causas violentas o la acción criminal para su respectiva judicialización.

La muerte súbita es con frecuencia la primera y última manifestación de una enfermedad. Es mediante la práctica de la autopsia médico legal que se puede establecer con mayor certeza la causa que la produjo.

Definición

La muerte súbita se puede considerar desde un punto de vista clínico y uno médico legal.

Clínico. Según la Organización Mundial de La Salud (OMS)  “La muerte súbita es aquella  que sucede de forma natural y no esperada en el transcurso de una hora desde la aparición del primer síntoma. Si se produce en ausencia de testigos cuando el fallecido ha sido visto en buenas condiciones 24 horas antes de su fallecimiento”.

Forense. Desde el punto de vista forense la muerte súbita, de acuerdo a  la doctora Maryorie, “Es el fallecimiento no violento, rápido e inesperado, de una persona que en apariencia presentaba  buen estado de salud, sin ninguna patología conocida y por la cual era improbable su muerte”.

Para efectos prácticos, una muerte puede considerarse como súbita si el paciente es resucitado tras una parada cardíaca, sobrevive con soporte vital un periodo limitado de tiempo y finalmente fallece debido a daño cerebral irreversible. Tal el caso, conocido, del futbolista uruguayo.

La doctora Cervantes se deleitó mostrando diapositivas que presentaban las diferentes lesiones anatomopatológicas encontradas en el corazón de cadáveres, por ella diseccionados, con diagnóstico de muerte súbita. Explicaba que el forense debe diferenciar entre patologías estructurales y no estructurales, para enfocar su conferencia, solo, en las patologías estructurales.

Las no estructurales no presentan patología orgánica demostrable, se asocian a trastornos del ciclo cardíaco desencadenantes de muerte súbita por arritmias. Para su identificación es necesario estudios específicos, como por ejemplo la determinación de marcadores genéticos; estudios que no se encuentran disponibles en nuestro laboratorio de patología forense.  por su gran costo económico.

La cocaína. Énfasis puso la doctora en las tremendas repercusiones que tiene el consumo de cocaína en la anatomía cardiaca.  Sobre sus efectos en miocardio, circulación coronaria y válvulas y resaltó la frecuencia que se da, en nuestro medio, de la hipertrofia del tabique interventricular entre drogadictos. El engrosamiento del tabique interventricular desproporcionado con relación a la pared ventricular izquierda. Destaca, además, otras manifestaciones como isquemia e infarto de miocardio, miocarditis y miocardiopatía, arritmias cardíacas, endocarditis, neumopericardio e hipertrofia ventricular izquierda. La mayoría de estas complicaciones son causadas en parte o en su totalidad por el aumento de la actividad catecolaminérgica debida, entre otras causas, al bloqueo de la recaptación de las catecolaminas por la cocaína.

Cardiopatías

Las patologías estructurales refieren a cardiopatías en las que se han establecido criterios diagnósticos que permiten identificar la estructura anatómica mediante el estudio macroscópico y microscópico.

Miocardiopatías. Son el resultado de enfermedades inflamatorias, inmunológicas, alteraciones metabólicas, distrofias musculares y trastornos genéticos del tejido miocárdico. En la mayoría de casos la causa es desconocida y se considera como miocardiopatía idiopática, consecuencia de alteraciones genética, o del metabolismo energético del corazón y de las proteínas estructurales y contráctiles.

La “miocardiopatía arritmogénica del ventrículo derecho” (MAVD) se ha asociado a mutaciones que afectan los genes que codifican proteínas de las uniones de los desmosomas; se suele manifestar con una insuficiencia cardíaca principalmente derecha y alteraciones del ritmo que pueden ocasionar la muerte súbita cardíaca. En un 30 % de los fallecidos se identifican antecedentes familiares de muerte súbita en edades tempranas (menor de 35 años). Se ha descrito como una enfermedad genéticamente determinada, de carácter autosómico dominante

Miocarditis. Poco frecuente, la miocarditis por gérmenes es causal de muerte súbita en jóvenes, relacionada en algunos casos con el esfuerzo físico. Al igual que las enfermedades infiltrativas (amiloidosis, sarcoidosis o hemocromatosis), la presencia de tejido inflamatorio, fibrosis y necrosis de miocitos produce alteraciones de la conducción, formando así un sustrato arritmogénico.

Infiltración Grasa. La muerte súbita puede estar asociada a la presencia de infiltración grasa en el miocardio, es hallazgo frecuente en las autopsias. Debe ser interpretado en forma correcta teniendo en cuenta la presencia o no de fibrosis miocárdica. Ante la ausencia de fibrosis no es posible establecer una correlación arritmogénica.

Alteraciones coronarias. Otro grupo de patologías estructurales son las alteraciones coronarias no ateroescleróticas, debido a trastornos en su origen o en la distribución miocárdica. Vimos imágenes que señalaban el gran estrechamiento de los vasos coronarios a consecuencia del consumo de cocaína.

Las anormalidades congénitas de las arterias coronarias afectan, aproximadamente, a un 1 % de la población en general. Son consideradas un hallazgo incidental, mientras que otros tienen un efecto letal provocado por arritmias. Dentro de las principales malformaciones coronarias se encuentran el origen anormal de la arteria coronaria izquierda en la valva derecha de Valsalva, el origen anormal de la arteria coronaria derecha en la valva izquierda de Valsalva y por último el origen no aórtico de las arterias coronarias.

Puente intramiocárdico. Las arterias coronarias se encuentran de manera usual en el epicardio rodeadas de tejido adiposo. Existe una patología coronaria el “Puente intramiocárdico” en que un trayecto de la arteria está localizado dentro del miocardio, tiene un trayecto intramural. Localización más frecuente es en el tercio medio de la coronaria descendente anterior. Histológicamente se observa fibrosis en el miocardio que rodea al vaso intramiocardico. Durante la sístole se produce una obliteración coronaria secundaria a la contracción del músculo cardíaco circundante. En diástole persiste la obstrucción que, si se prolonga, disminuye la perfusión miocárdica y genera un infarto agudo de miocardio.

Tamizaje cardiaco. Para finalizar la expositora recalcó la necesidad de realizar estudios de tamizaje cardíaco a deportistas y gimnastas, practicar un adecuado interrogatorio sobre antecedentes familiares, un examen físico completo y un electrocardiograma. Ante la presencia de algún hallazgo patológico se debe realizar un ecocardiograma con el fin de identificar patologías de riesgo.

En las autopsias medicolegales de las muertes súbitas se debe realizar un adecuado y exhaustivo examen externo con el fin de descartar cualquier clase de hallazgo traumático que explique una manera de muerte distinta a la natural.

 

Conclusiones

A través de la autopsia médico legal en la muerte súbita, el forense trata de establecer:

- Si la muerte es consecuencia de una patología cardíaca u otra causa.

- La naturaleza de la enfermedad cardíaca, y si el mecanismo fue arrítmico o mecánico.

- Si la patología cardíaca causante de la muerte súbita puede ser hereditaria, requiriendo la realización de un screening y consejo de los familiares en primer grado.

- La posibilidad de consumo de drogas tóxicas o ilegales, así como otras muertes no naturales.

- Cualquier fuente potencial de información debería ser entrevistada (familiares, médico general, etc.), preferiblemente antes de llevar a cabo la autopsia.

Las muertes que no lleguen a explicarse después de una cuidadosa investigación macroscópica, microscópica y de laboratorio, deben clasificarse como “Síndrome de Muerte Súbita Arrítmica”.

Barranquilla septiembre 13 de 2024.