EVOLUCIÓN DE LA MEDICINA III Transformaciones en la educación médica
Transformaciones
en la educación médica
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| Estudiantes de Anestesiología. Laboratorio de Simulación. Universidad Libre, seccional Barranquilla. |
Casas de la vida. “Casas de la vida o per anch”, cerca del templo de Ammon, se denominaban en el antiguo
Egipto, hace 3500 años, los remedos de universidad de la época. La medicina se
cursaba en una especie de sanatorio, bajo la protección de Ra, el dios sol: el
que daba la vida.[i]
Escuela médica de los Asclepíades. El justo aprecio a los maestros y el
imperativo de enseñar conocimientos médicos, sugerencia primera de una verdadera
escuela médica, aparecen explícito en el juramento hipocrático. “Trataré al que me haya ensenado este arte
como a mis progenitores…. Y considerare a sus descendientes como hermanos
varones y les enseñaré este arte si desean aprenderlo…”
En la escuela médica de los Asclepíades, dirigida por
Hipócrates, instruían, además, a sus alumnos en: “Cada vez que entre a una casa no lo haré sino por el bien de los
enfermos… y me serviré, según mi capacidad y criterio del régimen que tienda al
beneficio de los enfermos, pero, me abstendré de cuanto
lleve consigo perjuicio o afán de daño”.
Se me ocurre
pensar que Hipócrates cuando habla de “mi capacidad” hace alusión a las
habilidades necesarias para un bien hacer, la tecné, la competencia técnica. “Mi criterio”, se podría asimilar, al
compendio de conocimientos necesarios para un saber bien, la competencia intelectual. La práctica del
bien en los enfermos, evidente en el texto, enuncia la necesidad de un
comportamiento moral, la competencia
ética. La sapiencia hipocrática llega hasta señalar la responsabilidad
legal, consecuencia de la mal praxis, cuando advierte: “me abstendré de cuanto lleve consigo perjuicio o afán de daño”. Si
aceptamos que el daño amerita de reparación, de indemnización.
Las
competencias señaladas por el padre de la medicina, hace 2.500 años, han
marcado la esencia curricular de la educación médica a lo largo de la historia
de la medicina, con sus variadas interpretaciones. “Competencias a desarrollar
por el estudiante” se inscriben, actualmente, en la carta descriptiva o
programa analítico de las asignaturas curriculares de nuestra Facultad de Medicina de la Universidad Libre.
Escuela de Salerno. Las
competencias a desarrollar por el estudiante se denominaron ars médica, en la, considerada, primera
escuela médica secular, siglo XI, en la ciudad de Salerno, Italia en donde se
mezclan la medicina greco-romana con la árabe y la judía, iniciándose una
formación seria y sistemática del médico, alejada de los monasterios.
Dada la
formación médica académica en Universidades, que arranca en Salerno, se establece,
el punto de partida del control o supervisión estatal sobre el ejercicio de la
profesión.
En los
códigos de Federico II se reglamenta el plan de estudios, incluyendo, entre
otros requisitos, para el reconocimiento profesional que, el futuro médico
realice un año de práctica bajo vigilancia de sus profesores. Requisito este,
que podemos homologar al actual Internado rotatorio. Se configura así, doble
control sobre la profesión médica: control académico ejercido por la
Universidad de Salerno y control Real o estatal el cual, sustentándose en la
evaluación de la escuela médica, otorga permiso para ejercer mediante licencia
que otorga el Estado.[ii]
Informe Flexner. William
Osler, William Stewart Halsted, Harvey Cushing, William H. Welch, Theodor
Billroth (1829-1894)Mario Simms, Howard Kelly, Abraham Flexner entre otros, prohombres de la medicina norteamericana de
los siglos IXX y XX, educados su mayoría
en Europa, especialmente en Inglaterra, Francia y Alemania, introdujeron
grandes reformas a la asistencia, docencia e investigación que han llevado al
país del norte a ocupar el lugar predominante que, hoy en día, ostenta en el
campo de la ciencia médica, aun por encima de los países de sus antiguos
maestros. Más de quince mil médicos
norteamericanos estudiaron en Europa entre 1870 y el comienzo de la primera
gran guerra.
Fue Abraham Flexner
(1886-1959) quien revolucionó la educación médica de los Estados Unidos de
Norteamérica con su informe sobre: “La
Educación Médica en los Estados Unidos y Canadá. Un Informe a la Fundación
Carnegie para el Avance de la Enseñanza “, publicado en 1910. A raíz de
este estudio 155 facultades de medicina que había en EEUU quedaron
reducidas a 33.
Este reporte urge
la necesidad del examen de admisión para los aspirantes a seguir la carrera
médica. Fomenta la práctica clínica en hospitales universitarios con médicos docentes
de tiempo completo. Divide el currículo académico de las facultades de medicina
en dos periodos: ciencias básicas primero,
para continuar, luego con ciencias clínicas.[iii]
EDUCACIÓN
MÉDICA EN COLOMBIA
Tuve la
suerte en mi formación médica, década de los 60, de recibir los últimos
vestigios de la influencia francesa en la educación médica en Colombia, con énfasis en el componente humanístico –
clínico y el empoderamiento posterior de la medicina norteamericana con
su significativo componente tecnológico. De tal manera que, considero un
hibrido de las dos escuelas los médicos cercanos a mi promoción de 1969. El
hecho más sobresaliente de esta transición es la apertura de programas de
postgrado con producción de especialistas certificados en base a convenios de
las facultades de medicina con hospitales acreditados por una entidad creada en
1959: La Asociación Colombiana de Facultades de Medicina, ASCOFAME.
Edad y género. La edad y el
género en estudiantes de medicina son dos datos relevantes en la evolución que
ha tenido la medicina, cuando la mujer, sobre todo, ocupa papel destacado en el
desenvolvimiento de la profesión, si reconocemos, que, desde la era
hipocrática, la medicina se consideraba una profesión exclusiva para varones.
En la
actualidad el promedio de primiparos, en las facultades de medicina, oscila los
15 años. El joven médico se gradúa más o menos a los 21. Ya no son 7 años de
estudios, sino 6, incluyendo el internado.
Esta circunstancia,
da para una discusión de tipo pedagógico, sobre la conveniencia de la mayor o
menor edad del estudiante para asimilar, con madurez, las exigencias de una
disciplina que exige tanta responsabilidad y tanto compromiso.
Cada momento
tiene sus pros y sus contras. Si lo miramos por el lado de la madurez personal quizá,
el muchacho de 15, hoy en día, es más listo, con autonomía mayor al joven de 18
que fuimos nosotros, al ingreso a la escuela de medicina. Y si la autonomía,
como ejercicio de la voluntad, desde el punto de vista racional concede la
mayoría de edad, según la doctrina kantiana, deducible suponer que, a lo mejor,
el chico de ahora tiene discernimiento superior al de hace 5 décadas. En la
realidad generacional, además, es evidente el desaparecimiento de la
adolescencia; el niño pasa, casi directamente, a la etapa adulta. En mi mocedad
la ciudadanía o mayoría de edad, se obtenía a los 21 años. Ya está en 18, y hay
propuestas para llevarla a los 16 años.
LA MUJER MÉDICA
Agnodice. En la
antigua Grecia se prohibía a la mujer el ejercicio de la Medicina. Sin embargo,
se sabe que Agnodice, se disfrazó de hombre y fue a estudiar con Herófilo de
Calcedonia, famoso médico y anatomista de Alejandría, siglo IV A.C.
Cuando
regresó a Atenas, aun disfrazada de hombre, ejerció la Medicina con éxito entre
mujeres de la aristocracia. Agnodice quitaba importante parte de ganancias a
los demás médicos. Éstos se confabularon acusándola de ilícitas intimidades con
el otro sexo. Al comparecer ante la autoridad Agnodice reveló a los jueces que
era mujer.
Al saber
esto, la imputación cambió; desestimaron el cargo por violación y en cambio la
condenaron a la pena de muerte, por haber ejercido la medicina siendo mujer.
Las mujeres de la ciudad se presentaron ante los jueces y amenazaron con morir
con ella si era ejecutada, y gracias a esa resistencia Agnodice se salvó.[iv]
Trotula. De la
escuela de Salerno Trótula, la más famosa de todas las que allí estudiaron,
entra a la Historia de la Medicina, ocho siglos después de Agnodice, sin
necesidad de disfrazarse.
Su obra “El sufrimiento de la mujer antes, durante y
después del parto”, conocido como Trótula Mayor, y su tratado sobre el “Ornato de las Mujeres” o Trótula menor,
se difundieron por toda Europa y fueron las obras sobre ginecología y
obstetricia, dermatología y cosmética más conocidas durante cuatro siglos,
textos de estudio en Italia hasta el siglo XVI.[v]
Elizabeth Blackwell (1821-1910). Primera
mujer en el mundo graduada oficialmente en Medicina, el 11 de enero de 1849, en
el Geneva Medical College de New York en Estados Unidos. Luchó por una reforma
y la igualdad de oportunidades para la mujer en la medicina. Fundó, un hospital
atendido exclusivamente por mujeres “Dispensario para Mujeres Pobres y Niños de
Nueva York”.[vi]
Paulina Beregoff. Fue la primera universitaria médica en
Colombia, graduada en 1925, dos décadas antes de que en Bogotá se titulara la
doctora Inés Ochoa Pérez, nacida en Duitama, Boyacá, primera médica egresada de la Universidad Nacional de Colombia en 1945.
La Dra.
Beregoff nació en 1902, en Kiev, Ucrania. Sus padres, por razones políticas, emigraron de Rusia a EEUU. A los 16 años ingreso a la Universidad de
Pensilvania que le otorgó en 1921 títulos en Bacteriología, Parasitología y en
Farmacia y Química. En 1922, por
petición del decano de la Facultad de Medicina de la Universidad de Cartagena,
Rafael Calvo Castaño, es seleccionada por la Universidad de Pensilvania, como
consultora, para trabajar en Cartagena en investigaciones sobre enfermedades
tropicales, como la fiebre amarilla, que para esta época eran objeto de preocupación
de las autoridades médicas de la ciudad Heroica.[vii] Paulina
transformó los estudios científicos en Cartagena, pues incluyó el microscopio
como herramienta de trabajo. Gracias a su trabajo sobre la epidemia en
Cartagena, pudo encontrar la bacteria que se decía no podía sobrevivir debido
al clima de la ciudad: la Salmonella typhi, causante de la fiebre tifoidea.
Luego, de este importante logro, el doctor Rafael Calvo la vinculó a la
Universidad de Cartagena como la primera profesora de bacteriología y parasitología
de este claustro, con la invitación, además, a que estudiara medicina,
convirtiéndose en la primera mujer en graduarse como médico en Colombia en 1925.
Predominio femenino. Según datos del Ministerio de Educación, en las matrículas universitarias, del área de Ciencias de la Salud, en Colombia, el predominio femenino es contundente: 71% de mujeres contra 29% de hombres. En medicina, las mujeres, constituyen mayoría con un 57% de las matrículas universitarias en Colombia.
De 116
estudiantes que actualmente cursan materias conmigo, en la Facultad de Medicina
de la Universidad Libre, seccional Barranquilla, Anestesiología y Bioética,
63 (73.08%) son mujeres y 53 (36.02%) son hombres.
Un estudio
sobre “Automedicación en estudiantes de medicina”[viii] realizado en
la Universidad del Rosario en Bogotá, los datos sobre diferencia de géneros son
cercanos a los nuestros. De 270 estudiantes encuestados 175 (64.8%) fueron mujeres
y 95 (35.2%) hombres.
Carolina
Samper Vásquez, hematóloga oncóloga, residente en Tampa, EEUU, es la única mujer de mi
promoción, constituida por 38 médicos egresados de la Universidad de Cartagena.
Haciendo memoria, de un total de más o menos doscientos estudiantes que tenía
nuestra facultad, en la década de los 60, calculo, no habían más de diez
alumnas; lo que daría un porcentaje del 2%. Cifra que contrasta en forma
protuberante con la evidencia actual al respecto.
DESPERSONALIZACIÓN
DE LA DOCENCIA
La proliferación de facultades de medicina con
su desmesurada masa estudiantil ha distorsionado la cátedra admirable, roto la
comunicación enseñanza - aprendizaje. El resultado de esta coyuntura es un
estudiante con actitud de tecnócrata, sin mentalidad humanista alguna, que
redunda a la postre en un joven médico ambicioso de riqueza económica, a
cualquier costo, por ende, sin el necesario altruismo que debe inspirar el
honroso ejercicio de la medicina.
Previo su ingreso a la universidad, desde el
bachillerato, el aspirante a estudiar medicina ya está pensando en ser
especialista. Con esa mentalidad llega a la facultad totalmente desubicado.
Carente de una real convicción de lo que es la carrera médica, a motu proprio o
por otras influencias, considera que materias no relacionadas con su futura y
arraigada especialidad no merecen su atención, las considera de relleno. Ignora
que antes de hacerse especialista tiene que ser médico, un médico bien preparado. No me
canso de inculcarles que para poder aplicar a un postgrado tiene que ser buen
estudiante en el pregrado y como tal ganarse todas las materias, sin excepción;
con calificaciones que le permitan tener el promedio en notas (más o menos 4) que
exigen las universidades para ser admitido a cualquier programa de residencia.
Los alumnos
por exceso o por defecto - ante la carencia de rigurosos criterios de selección
– dificultan el proceso pedagógico. En realidad, es reducido el número que
aplica para merecer el real calificativo de estudiante de medicina. Son muchos
los alumnos y escasos, por desventura, los verdaderos estudiantes.
Lo mismo
podría decirse de los docentes: son muchos los profesores y escasos los
maestros. El Maestro: sabio, humanista, forjador del científico, formador de su
personalidad. que al mismo tiempo que comunica conocimiento muestra, con el
ejemplo de su vida, el prototipo de médico, digno de imitar por sus discípulos.[ix]
Hay, por lo
tanto, una despersonalización de la actividad docente
por la ausencia del guía, del maestro ejemplar. Los muchachos no reconocen, no
encuentran un modelo de identificación a imitar.
La crisis de
la salud, además del componente asistencial como consecuencia de las desastrosas
políticas estatales en este sector, tiene, también, origen en protuberantes
fallas que se dan en la educación médica, con la consiguiente crisis del
profesionalismo médico.
Una Carta del Médico.
“Profesionalismo Médico en el Nuevo Milenio" suscrito en 2002 por el American
Board of Internal Medicine, American College of Physicians, American Society of
Internal Medicine y la European Federation of Internal Medicine[x] es la
perentoria respuesta de la comunidad científica a la lamentable crisis del
profesionalismo médico. El documento plantea tres principios y diez compromisos
que deben ser parte de la conducta del profesional de la salud en la era
moderna a fin de elevar la dignidad del médico, venida a menos en esta centuria
que vivimos.
Consenso de Montería. En noviembre
pasado (2017) se reunieron en Montería, Córdoba, decanos de 49 facultades de
medicina, representantes del gobierno, gremios médicos, hospitales, EPS, y un
representante de los estudiantes de posgrado, en lo que se ha denominado el
Consenso de Montería. Las propuestas, que de allí salieron. para hacer un revolcón de la educación médica
en Colombia se pueden resumir en:
1. Que los
médicos retomen el liderazgo y el poder de su propia educación con la
conformación del Consejo General de Educación Médica,
2. Trazar un
mejor perfil y unos requisitos para el ingreso de los estudiantes de medicina,
teniendo en cuenta: componente
vocacional, aptitudes de liderazgo, competencias cognitivo-lingüísticas (saber
leer y escribir) y de pensamiento lógico (matemático)
3. Definir un
núcleo curricular básico, de tal manera que cualquier nuevo médico en Colombia
sea capaz de enfrentar ciertos problemas esenciales del país.
4. No todos los estudiantes de medicina se
deben convertir en médicos clínicos. Existen muchos caminos para ellos, desde
administradores de servicios de salud hasta investigadores en ciencias básicas.
5. Conectar a los egresados con programas de
maestría y doctorados en áreas no médicas.
6. Establecimiento de una denominación clara y
unificada de las distintas especializaciones que se ofrecen en el país y
esperan limitar la lista de 130 denominaciones diferentes a no más de 75.
7. Crear un
fondo de becas auspiciado por el gobierno nacional para que ellos reciban un
estipendio y replantear los valores que hoy pagan en muchas universidades.[xi]
Colofón. Se hace urgente, como es de suponer, la revisión de los programas académicos, no solo en
medicina, sino en la diversidad de carreras profesionales. Llama la atención el
diagnóstico de las organizaciones médicas internacionales y nacionales que
coinciden en señalar la crisis del profesionalismo médico. Precisamente, en una época, en que las
instituciones de educación superior se afanan y ufanan por mostrar un cuerpo docente
calificado, con maestrías y doctorados, en gran mayoría de sus profesores.
La crisis del
profesionalismo médico corre pareja con el desplome de la ética, a la crisis de
un liderazgo moral, consecuencia de la deshumanización de la medicina, como
ciencia y como profesión, en todos sus frentes de acción. El fenómeno de la
corrupción imperante no es ajeno a nuestro acontecer.
El arrogante
tecnócrata, magister o doctor, que egresa de nuestras universidades, con
contadas excepciones, se distingue por su paupérrima competencia humanística,
ninguna solidaridad gremial y poca sensibilidad social.
Los títulos,
per se, no bastan. Sin calidad humana no es alcanzable la excelencia
profesional que procuran las universidades.
En buena hora
el Consenso de Montería. En otra oportunidad me detendré más en detalles sobre él.
TEOBALDO
CORONADO HURTADO
Barranquilla
febrero 22 de 2018.
[i] -La casa de vida.
Egiptomanía. Barcelona: Planeta De Agostini, 1997, volumen 3, pp. 548-549
[ii] Escuela de Salerno fue
cerrada el 29 de noviembre de 1811 por el rey de Nápoles: Joaquín I Napoleón.
Se ha reabierto La Facultad de Medicina de la Universidad de Salerno en octubre
de 2005 después de un receso de dos siglos.
[iii] Neghme, A.; Sotomayor Díaz,
R. Enseñanza de la medicina, En: Pedro Laín (dir), Historia Universal de la
medicina, Barcelona, Salvat, 1976, vol. 7, pp. 390-395.
[iv] Martínez Martín A.F. Del
masculino pasado al femenino futuro: mujer, historia y medicina. Rev Salud Hist
y sanidad. 2008 Vol 3 (1): 4 – 20.
[vi] Rodríguez Cabezas, Rodríguez
Idígoras y Rodríguez Idígoras, Mujeres en la Medicina. Málaga, Grupo Editorial
33. 2006.
[vii] VOZ OBESSO, Rafaela (1999): Mujer, Cultura y Sociedad en Barranquilla.
19001930. Bogotá, Fondo de publicaciones Universidad del Atlántico. Colección
de Ciencias Sociales Rodrigo Noguera Barreneche, p. 279.
[viii] Claudia Alejandra López-Cabra, Jubby Marcela Gálvez-Bermúdez, Camilo Domínguez
Domínguez, Adriana del Pilar Urbina-Bonilla, Carlos Alberto Calderón. Automedicación en estudiantes de medicina de
la Universidad del Rosario en Bogotá D. C. Rev. Colombia. Cienc. Quím.
Farm., Vol. 45(3), 374-384, 2016 www.farmacia.unal.edu.co
[ix] Coronado Hurtado T, Viaje
por el Jardín de AKademus. Digresiones de un académico, 2104, Ediciones
Universidad Libre Barranquilla, p74-75.
[x] Medical
professionalism in the new millennium. A statute for medical practice. Ann
Intern Med, 2002; 136: 243-
6.
Iglesias
Aparicio, Pilar. Las Escuelas de Medicina de Mujeres de Londres y Edimburgo.
Málaga, España, 2002. p. 180-181.
[xi] DOCUMENTO DE RECOMENDACIONES PARA LA
TRANSFORMACIÓN DE LA EDUCACIÓN MÉDICA EN COLOMBIA. http://www.sociedadescientificas.com/userfiles/file/2017/MARZO/Documento%20Final%20Comision.pdf
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