MEMORIAS DE UN ANESTESIÓLOGO. DEL ÉTER A LA TIVA

 

MEMORIAS DE UN ANESTESIÓLOGO

DEL ÉTER A LA TIVA

RESUMEN

Objetivo central de estas memorias, con motivo del día del anestesiólogo 2020, es señalar, a manera de balance, lo que considero algunos de los hitos, que se han dado en nuestra especialidad de acuerdo con la experiencia, en particular, por mi vivida. Resaltar, entre estos, la importancia que ha tenido, en el ámbito médico hospitalario, en general, el novedoso uso de la Técnica Intravenosa de Anestesia, TIVA.

Introducción

En diciembre pasado se cumplieron cincuenta años de haber recibido el título de médico. Especialista en Anestesiología y Reanimación, de cuarenta y ocho años de ejercicio profesional activo, ejercí esta rama de la medicina durante cuarenta años en la labor asistencial hospitalaria y cuarenta y dos en la cátedra universitaria.

Gracias al etéreo perfume de la anestesia he logrado mis mayores complacencias como médico y como ser humano. ¡Bendito sea Dios ¡

Tal vez, soy uno, de los afortunados anestesiólogos supérstites de la legendaria época del éter o dietiléter, desde cuando el doctor William Morton en el Hospital General de Massachussets en Boston, USA, hizo público su uso un 16 de octubre de 1846. [i] Celebramos, pues, 174 años del asombroso acontecimiento de la ciencia médica en este aciago 2020 pandémico.

Tuve una formación de marcada influencia etérea por cuanto este anestésico, “vitriolo dulce” [ii] lo apellidó el alquimista catalán Ramon Llul, obtenido a partir de la deshidratación del alcohol con ácido sulfúrico, mandaba, todavía, la parada en mis inicios, hace cinco décadas, en la fascinante profesión consagrada al “Arte de los dioses”. Con el ciclopropano y el óxido nitroso constituían los recursos farmacológicos predominantes para llevar los pacientes al periodo III plano II, de anestesia quirúrgica, según el clásico esquema semiológico de Guedel; en tiempos que la administración de anestesia general tenía, solo, un mantenimiento inhalatorio.

El éter y el ciclo propano eran los más utilizados, ambos de carácter inflamable y grandes provocadores de vómitos.  El ciclo propano con reversión más rápida que el dietiléter.

La modernización que se da en la cirugía, a mediados de los 70, con la puesta en funcionamiento del bisturí eléctrico y el electrocauterio más la aparición de los primeros anestésicos inhalatorios halogenados: halotano, metoxifluorane y enflurane, no inflamables, forzaron la salida definitiva del dietiléter y el ciclo propano de las salas de cirugía.

Me limitaré a mencionar parte de los recursos inexistentes, para el ejercicio de la anestesiología   hace cincuenta años que, en nuestros días, su tenencia sin duda, facilitan, dan notoria seguridad al paciente y a la loable actividad asistencial del médico anestesiólogo.

1. Salas de recuperación y UCI  

Por aquellas calendas parámetro valioso para medir la calidad de un cirujano se estimaba por el tamaño de la incisión “Cirujano grande incisión grande”, muchas operaciones programadas se tornaban interminables con el ingrediente, por otra parte, del criterio mutilante que predominaba en la práctica quirúrgica. En contraposición al moderno concepto de “Cirugía mínima invasiva”.  Por la carencia del bisturí eléctrico, y de electrocoagulación la hemostasia se ejecutaba mediante dispendiosa ligadura de vasos sanguíneos, uno por uno, con catgut simple o seda.

Las intervenciones mayores se ejecutaban, por lo tanto, en jornadas agotadoras de todo un día desde la siete am hasta bien entrada la noche.  Ante la falta de salas de recuperación y de UCI tocaba permanecer con los pacientes en el mismo quirófano, en donde habían sido intervenidos, hasta su total recuperación.

2.Oxímetro de pulso o pulsioxímetro

Un tensiómetro y un fonendoscopio, casi siempre, conformaban el equipo de monitoreo. El electrocardiógrafo se instalaba de preferencia a pacientes con patología cardiovascular de base.   

Observación clínica a través de: toma de pulsos, auscultación de ruidos cardiacos y respiratorios mediante un fonendoscopio de localización precordial o un fonendoscopio esofágico que confeccionábamos en forma rudimentaria con un dedo de guante o un tubo de drenaje Penrose, contracción o dilatación pupilar, coloración de la sangre y de la piel, y eliminación urinaria constituían soporte clínico para la vigilancia del paciente.

3.Video laringoscopio.

 La necesidad nos convirtió en expertos haciendo traqueostomías y cricotirotomías (pacientes de urgencia) para pacientes con síndrome de intubación difícil.

4.Catéteres endovenosos.

Venodisecciones de basílica, cefálica y safenas en pacientes críticos o de difícil acceso venoso eran de rutina ante la no existencia de catéteres, sondas y otros elementos hoy en moda. La larga manguera del equipo de venoclisis era el catéter que introducíamos por las venas en aquellos pacientes con shock hipovolémico; que hacíamos llegar hasta la aurícula derecha para medición de presión venosa central. 

5.Ecógrafo para anestesia regional

Bloqueos regionales, del plexo braquial, en particular, los hacíamos por vía supraclavicular, axilar e interescalénica, buscando zonas de parestesia; ni siquiera teníamos neuro estimulador.

6. Agujas de punción raquídea 26 y 27

La anestesia raquídea se producía con soluciones hiperbáricas de lidocaína 5% y prilocaina 5%.

La aguja más delgada que teníamos para su aplicación era la de Quincke calibre 22. Con estupor recuerdo que llegué a manejar hasta calibre 19 y 20. Es de suponer la alta incidencia de cefalea postpunción espinal que manejábamos y que resolvíamos con la aplicación del “parche sanguíneo”. Además, tocaba resolver cefaleas provocadas por los radiólogos en estudios mielo gráficos vía punción espinal que ellos ejecutaban.

7. Laboratorios de Simulación para la docencia.

Últimos diez años de mi actividad docente la desarrollé en el laboratorio de Simulación de la Universidad Libre de Barranquilla. Rica experiencia que me permitió comunicar mis conocimientos y experiencia en simuladores que facilitaban al estudiante aprender procedimientos anestésicos básicos, sin ningún temor, con la seguridad de adquirir las destrezas necesarias para su aplicación en la realidad clínica. Permite al aprendiz de anestesia llegar en condición optima, con mayor capacidad para enfrentar los riesgos que las técnicas per se presentan en su ejecución. Los laboratorios de simulación son carta de presentación, reflejo de la calidad de educación de una facultad de medicina.

8. Estatus del anestesiólogo

Las circunstancias han variado y a la Anestesia como especialidad se le reconoce, en la actualidad, papel prioritario dentro de la actividad hospitalaria y académica, es respetable como ciencia, como arte y como gremio.

El anestesiólogo ha alcanzado, a la fecha, tanta notoriedad en el entorno hospitalario que se ha convertido en amo y señor de los quirófanos, resultado de la titánica lucha gremial librada por la dirigencia de la asociación que nos congrega, además de la alta calidad académica de sus integrantes.

Radiografía que retrata al anestesiólogo de antes la transcribo del libro “Ser Médico” de mi autoría.  “Labor asistencial meritoria, la del anestesiólogo, por su gran competencia profesional, pero, poco reconocida, por no decir que humillante, en la forma como eran tratados y remunerados por las instituciones de salud y los cirujanos quienes eran los “manda más” del área de quirófanos. Ellos ordenaban y decidían todo lo relacionado con la intervención quirúrgica; pagaban a su antojo y medida los honorarios a que teníamos derecho en unos tiempos que a lo contrario de los que ahora nos toca vivir estaba, todavía, en auge la medicina particular o privada. No se respetaban nuestros criterios clínicos en tal forma que cuando nos atrevíamos a formular reparos o cuestionamientos al manejo médico o institucional dado a los pacientes, con fundamento en protocolos de manejo clínico de nuestra especialidad, estos eran tomados sin consideración alguna como saboteo o más despectivamente como “La uno y dos mil formas de suspender una cirugía”. Muchas veces fuimos citados por cualquier director de hospital, prepotente e ignorante para que explicáramos el supuesto atrevimiento”. [iii]

 

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TÉCNICA INTRAVENOSA DE ANESTESIA

TIVA

La técnica intravenosa de anestesia, TIVA [iv] refiere a la combinación de varios agentes intravenosos para inducción y mantenimiento de la anestesia general, entre ellos: barbitúricos, hipnóticos no barbitúricos, opioides, agentes bloqueadores neuromusculares, α agonistas, anestésicos locales (lidocaína) entre otros, en ausencia absoluta de cualquier agente anestésico inhalado.

Características. Según la Sociedad Americana de Medicina Crítica un agente hipnótico ideal debe tener las siguientes características:

Ø Rápido inicio    

Ø Vida media corta

Ø Mínima depresión respiratoria

Ø Ningún efecto sobre la función cardiovascular

Ø Metabolitos inactivos o carentes de ellos, Metabolismo y eliminación plasmática, Ninguna interacción con otras drogas

Ø No producir dolor a la inyección

Ø No producir tolerancia o síndrome de abstinencia

Ø Producir amnesia

Ø Debe ser económico[v]

Evolución histórica. Ha sido un proceso farmacológico que arrancó con la introducción de los barbitúricos; el hexobarbital (1930) primero, luego desplazado por el tiopental sódico (1935) por Lundy hasta nuestros días. Decía a mis alumnos que el pentotal es a la anestesia como la aspirina a la analgesia y la penicilina a la antibióticoterapia. Mantiene su vigencia y efectividad de bajo costo.  No obstante, la aparición continua de nuevos productos ha aguantado incólume el curso de los tiempos.

Gracias a este prodigioso esfuerzo terapéutico por parte de los anestesiólogos investigadores la cirugía en su conjunto ha alcanzado, por suerte, su mayor esplendor.

La consigna central ha estado dirigida en encontrar un fármaco o esquema terapéutico que cumpla los 4 fundamentos de una buena anestesia: narcosis, analgesia, relajación muscular y protección neurovegetativa. Su consecución ha implicado dispendioso itinerario que va desde el mismo comienzo del uso de los barbitúricos como inductores a la anestesia general pasando por los Eugenoles: propanidida; Esteroides: hidroxidiona, altesin, etomidato; Fenciclidinas: Ketamina; Benzodiacepinas: Diazepam, Lorazepam, triazolam, midazolam; fenotiazinas: prometazina, clorpromacina; Butirofenonas: Droperidol, dehidrobezoperidol; Opiáceos: morfina, meperidina; súper narcóticos alfentanilo, fentanilo, surfentanil, remifentanil; alquilfenoles: Propofol; Agonista A2-a: dexmedetomidina.

La mezcla de medicamentos endovenosos para la anestesia se emprende con los cócteles líticos de Laborit Y Huguenard en 1950. La analgesia anestésica secuencial de Viars y De Castro en 1968. La técnica de Liverpool y los dos modelos clásicos de neuroleptoanalgesia y la ataranalgesia con la inclusión del óxido nitroso. Anestesia balanceada[vi] llamamos a la utilización de varios fármacos, cada uno con un objetivo específico.

Beneficios. En un principio las técnicas intravenosas de anestesia fueron criticados por la polifarmacia que implicaba su uso, pero, a su favor se ha podido demostrar, con el correr del tiempo, los formidables beneficios que ha traído consigo, entre otros:

1. Reducción del vómito. Me atrevería a afirmar que el 90% de los pacientes presentaban este peligroso síntoma en el postoperatorio, en especial con el uso del ciclopropano.

2.    Disminución de secreciones. Por lo abundante de las secreciones los pacientes que recibían anestesia general, con éter en particular, había que protegerlos de rutina con anticolinérgicos en la premedicación para disminuirlas.

3. Menor intoxicación anestésica. El uso de medicamentos intravenosos, en cambio de los gases, redunda en menos intoxicación tanto para el paciente como para el equipo quirúrgico y reducción de los costos.

4. Pronta recuperación postoperatoria. La recuperación posoperatoria muestra diferencia abismal si la comparamos con la prontitud de la actual debida a las técnicas vigentes y nuevos fármacos endovenosos. Factor definitivo en el auge sorprendente de la cirugía ambulatoria que redunda, a la postre, en reducción de costos, para las empresas prestadoras de los servicios de salud, por una disminución en la estancia hospitalaria.

5.  Mayor control del dolor postoperatorio. Se ha superado con creces el malestar más temido de una intervención. Reducido en los años 70 a la utilización de la meperidina y morfina con sus graves efectos colaterales; entre otros el mismo vomito.

 

Anestesia combinada. Hoy podemos decir que el énfasis de los procedimientos anestésicos se concentra en la práctica de la anestesia regional, técnicas de anestesia intravenosa y en la combinación de las dos. Concepto que se afianza cada día ante los resultados epidemiológicos favorables, de orden laboral para anestesiólogos y personal quirúrgico en general, por la incidencia menor, considerable, de lo que se denomina “Síndrome por inhalación crónica de gases”. Que de una u otra manera no deja, aun, de mortificar por persistir precarias condiciones de seguridad ambiental en las salas de cirugía de algunos hospitales, sobre todo del orden público, estatal. Desde el punto de vista social y comercial, para los países pobres, subdesarrollados, la vía parenteral se traduce en menor monto de la atención hospitalaria.

 

Doctor Salvador Chimento
Requiemscat in pacem

Conclusión 

En esta fecha memorable del “Día del anestesiólogo 2020” he querido mostrar la evolución experimentada por la anestesiología en estas últimas cinco décadas 1970 – 2020; testigo vivo, afortunado, que he sido, de un antes escaso de tecnología y un ahora en verdad espectacular de la practica anestésica, con sus prodigiosos logros al servicio de la humanidad doliente.  Como un homenaje póstumo que, con profundo sentimiento solidario, rindo a los compañeros de especialidad que han caído víctimas del terrible flagelo del coronavirus y para los que continúan, plenos de coraje y entereza, hacerles llegar mi voz de aplauso y sincera admiración por su épica presencia en el frente de batalla.

Barranquilla octubre 16 de 2020

Teobaldo Coronado Hurtado

Socio Emérito

[i] Collins Vincent,1979, Historia de la Anestesiología, Anestesiología, Interamericana, México, p. 5

[ii] https://www.cadizdirecto.com/misterios-enigmas/un-alquimista-llamado-ramon-llull/

[iii] Coronado Hurtado T, 2006, Sociedad de Anestesiología y Reanimación del Atlántico, Reseña Histórica. Ser Médico, Uniediciones Bogotá p.212

[iv]   Homero Ramírez-Segura, Nava-López Anestesia total intravenosa, Revista mexicana de Anestesiología, Vol. 38. Supl. 3 octubre-diciembre 2015

[v] Yánez-Cortés E. Hipnosedantes. Rev Mex Anest. 2004;27: S93-S94.

[vi] Ramírez SE, Guadarrama BV. Escenarios clínicos para la aplicación de la anestesia total intravenosa. Clínicas Mexicanas Anestesiología. Vol. 22. México: Ed. Alfil; 2014. 2. Jaramillo MJ. TCI