TRIAGE HOSPITALARIO. REFLEXION ÉTICA.
TRÍAGE HOSPITALARIO. REFLEXIÓN ÉTICA
Introducción
Un acertado criterio de calidad de vida puede
ser empleado en situaciones médicas extremas, cuando la escasez de los medios
de atención sanitaria no garantice una igual asistencia, para todos, al mismo
tiempo. Bien sabemos que los recursos en la prestación del servicio de salud,
aun en países desarrollados, no siempre son suficientes.
Se dan
circunstancias dramáticas como una catástrofe en donde pueden
ser muchos los heridos, con riesgo grave sobre sus vidas. No todos pueden ser
auxiliados en forma oportuna y habría que dar preferencia a los que tengan
mayores probabilidades de supervivencia.
Sin embargo, se presentan casos, muy
particulares, como el de un recién nacido con anencefalia o pacientes con
diagnóstico de muerte cerebral en que el uso racional, adecuado, de los
recursos médicos no tienen ninguna justificación y tendrían que ser desviados
hacia personas en estado delicado de salud con una expectativa valiosa en su
calidad de vida. Con la sola excepción de que puedan ser utilizados sus órganos
como donantes cadavéricos para trasplantes, según lo dictamina la ley.
Son situaciones excepcionales en que,
ciertamente, la aplicación del principio bioético de beneficencia; en defensa
de los mejores intereses del paciente y sus familiares, quienes tienen la
responsabilidad de realizar la valoración deben tener en cuenta más la calidad
de vida que la cantidad de vida.
Evento catastrófico
La Organización Mundial de la Salud (OMS)
define una catástrofe como “Aquella situación imprevista que representa serias
e inmediatas amenazas para la Salud Pública”. En la rutinaria asistencia
hospitalaria lo que caracteriza un “evento catastrófico” es la desproporción
que se presenta entre los recursos disponibles y las necesidades reales de las
personas afectadas, de las víctimas.
Tríage. Definición. clasificación
El manejo de este evento se ejecuta a partir
de lo que se conoce en el lenguaje médico como <<Tríage
Hospitalario>> palabra de origen francés que el Diccionario de la Real
Academia Española, define como “acción y efecto de triar (elegir, separar,
entresacar) significa: seleccionar, escoger, clasificar”.
En la atención médica de emergencia el
triage, según la OMS, significa” Identificar y priorizar a los pacientes según
la gravedad de su lesión o enfermedad, de modo que aquellos que necesitan
atención inmediata reciban tratamiento de manera oportuna”.
En Colombia el Ministerio de Salud y
Protección Social considera que el triage es “Un sistema de selección y
clasificación de pacientes en los servicios de urgencia, basado en sus
necesidades terapéuticas y los recursos disponibles para atenderlo”. En
la Resolución 5596 del 24 de diciembre de 2015 estipuló cinco categorías de
triage, con la salvedad de que los tiempos establecidos de atención no
aplicarán en situaciones de emergencia o desastre con múltiples víctimas, que
se describen a continuación:
Tríage I: Requiere
atención inmediata. La condición clínica del paciente amerita maniobras de
reanimación por el grave compromiso ventilatorio, hemodinámico o neurológico,
perdida de miembro u órgano u otras condiciones críticas.
Tríage II: Requiere
una atención que no debe superar los treinta (30) minutos. La condición clínica
del paciente puede evolucionar hacia un rápido deterioro, muerte, o incrementar
el riesgo de pérdida de un miembro u órgano. La presencia de dolor extremo debe
ser considerada como un criterio dentro de esta categoría.
Tríage III: Requiere
de medidas diagnósticas y terapéuticas en urgencias. El paciente se encuentra
estable desde el punto de vista fisiológico, aunque su situación puede empeorar
si no se actúa.
Triage IV: Existen
riesgos de complicación o secuelas de la enfermedad o lesión si no recibe la
atención correspondiente. Aunque el paciente presenta condiciones médicas que
no comprometen su estado general, ni representan un riesgo evidente para la
vida o pérdida de miembro u órgano.
Tríage V: El
paciente presenta una condición clínica relacionada con problemas agudos o
crónicos sin evidencia de deterioro que comprometa su estado general y no
representa un riesgo evidente para la vida o funcionalidad de un miembro u
órgano.
La aplicación de dichas escalas parte de un
concepto básico en tríage: “lo urgente no siempre es grave y lo grave
no es siempre urgente”. Ello hace posible clasificar a los pacientes a
partir del «grado de urgencia», de tal modo que los más graves serán asistidos
primero y el resto serán reevaluados hasta ser vistos por el médico.
El profesional de la salud debe intentar
aplicar el protocolo clínico respectivo, para un paciente concreto, sin
consideración de la posible escasez de medios terapéuticos, a la hora de tomar
una decisión sobre la escala de triage a utilizar.
Según la resolución del Ministerio de
Protección Social “Para las categorías IV y V del triage, es fundamental que
las entidades responsables del pago de los servicios de salud en conjunto con
sus redes de prestadores de servicios de salud y de forma articulada con las
entidades territoriales de salud, adelanten estrategias que garanticen y
mejoren la oportunidad para el acceso a los servicios conexos a la atención de
urgencias, entre ellos, consulta externa, general, especializada y prioritaria,
así como los servicios de apoyo diagnóstico, entre otros.
Los prestadores de servicios de salud deberán
proporcionar la información adecuada a los pacientes y acompañantes sobre los
recursos iniciales a emplear y los tiempos promedio en que serán atendidos”.
El proceso de verificación de derechos de los
usuarios será posterior a la realización del triage y en consecuencia, el
triage debe ser realizado a la llegada del paciente al servicio de urgencias.
Calidad de vida
Este plan estratégico de urgencia, de uso
generalizado en la mayoría de los hospitales del mundo, es un esquema correcto
de aplicación de la calidad de vida. Evita:
1. La
improvisación y el desorden para salvar el mayor número de vidas posibles.
2. El
empleo de recursos valiosos que no brindan ninguna utilidad a pacientes
moribundos o con una pobre expectativa de vida.
El personal de salud, con un riguroso sentido
de selección, se verá en la necesidad de poner su atención en aquellos enfermos
donde una adecuada relación costo beneficio no lleve a pérdida de tiempo y de
insumos. Ideal sería que a todos se atendieran por igual, pero, ante la escasez
y racionalización de los recursos hay prioridad por aquellas vidas que dentro
de los criterios de calidad ofrezcan la mayor posibilidad de éxito y la mejor
expectativa de vida útil.
Sin embargo, las decisiones de triage no
siempre se basan en consideraciones médicas neutras y científicamente
validadas. Se pueden dar actitudes discriminatorias e incumplimiento en la
aplicación de los principios éticos. No existe garantía de absoluto rigor ni
mucho menos en la posibilidad de cometer errores.
Principio del Doble Efecto
La Bioética ha acogido como uno de sus
principios subalternos él <<Principio del doble efecto>> según el
cual no estamos obligados a evitar la existencia de todo mal en el mundo.
Nuestros actos buscando un efecto bueno, sin quererlo o sin desearlo, pueden
producir en efecto malo. Un acto así, como tiene una consecuencia buena puede
tener una consecuencia mala. No hay acto médico, por ejemplo, que no sea
riesgoso que no produzca reacciones adversas o complicaciones. Las personas
quisieran, por ejemplo, que al ser intervenidas quirúrgicamente no les quedara
cicatriz que afeara su cuerpo; esta es una consecuencia mala que toca asumir
con todo que el médico busque la manera de evitarla.
En las grandes catástrofes, muchas personas
que no han muerto, pero, que están moribundas o desahuciadas por los daños severos
que tienen en su humanidad serán necesariamente sacrificadas en su atención,
por los equipos de rescate, para recuperar vidas que de acuerdo con el concepto
de calidad de vida vale la pena dedicarles todos los esfuerzos para sacarlas
adelante.
En la aplicación del triage el
principio del doble efecto no todas las veces es de manera fácil su aplicación;
por cuanto, establecer un equilibrado criterio de calidad de vida está sujeto a
interpretaciones subjetivas que no siempre aciertan en establecer los términos
medios que delimiten el efecto bueno del efecto malo.
Las directrices en el área de la salud a
menudo están influenciadas por la política o la opinión popular, no por la
ética; se evaden las dificultades que implican resolver los dilemas
éticos. La consideración cuidadosa de las consecuencias de sus
acciones, por el personal médico, requiere someter el peso de sus decisiones al
deber ser de sus principios éticos. Demanda la elección de unos procedimientos
que vayan en grado sumo en beneficio de la mayoría de las personas sin tener en
cuenta lo difícil que sea.
La tendencia a actual en la atención médica
que atiende al “orden de llegada”, de frecuente aplicación en la consulta
externa, es una metodología que no encaja en la filosofía del
triage. Aparentemente no es discriminatoria esta escogencia, pero
puede afectar la prelación de la atención cuando las circunstancias de los
pacientes son ten diversas.
Conclusión
Debe predominar en las decisiones a tomar en
una situación de desastre, a partir del triage, el criterio de “Utilidad
Médica” en cuanto produzca el objetivo deseado de la recuperación más alta de
vidas. Basado en las evaluaciones que el personal sanitario tiene que llevar a
cabo para determinar la calidad y cantidad de vida esperable para cada
paciente.
Resulta indispensable analizar cada caso,
individualmente, basándose en los protocolos aprobados por las sociedades
científicas sobre la limitación de los tratamientos de soporte vital, adecuando
el esfuerzo terapéutico a las probabilidades de supervivencia. En este sentido
es de suma conveniencia el diligenciamiento o la existencia del documento de
“voluntades anticipadas”.
En el
documento de voluntad anticipada, según disposición
del Ministerio de Protección Social: “Toda persona capaz, sana o en estado de
enfermedad, en pleno uso de sus facultades legales y mentales y como previsión
de no poder tomar decisiones en el futuro, declara de forma libre, consciente e
informada su voluntad sobre las preferencias al final de la vida que sean
relevantes para su marco de valores personales”.
En una situación trágica en que, por lo
regular, se presenta escasez de insumos y recurso humano es indispensable la
solidaridad institucional para que mediante la transferencia o derivación a
otros centros hospitalarios se logren resultados que permitan el menor número
de gente sacrificada.
Lecturas
Maturana Humberto, Montt Julio, Maldonado Carlos, Da Costa Mahal, Franco
Saul, 2000, Bioética. La calidad de Vida en el Siglo XXI, Colección
BIOS, Ediciones el Bosque, Bogotá.
Coronado H. Teobaldo. 2001, Del Respeto a la Vida, Editorial
Antillas, Barranquilla.
https://www.minsalud.gov.co/salud/PServicios/Paginas/triage.aspx
https://www.minsalud.gov.co/salud/publica/Paginas/documento-de-voluntad-anticipada.aspx
Varga Andrew, 1988, Bioética. Principales Problemas, Ediciones Paulinas
Bogotá.
https://significadosweb.com/concepto-de-triage-segun-la-oms-que-es-definicion/#:~:text=El%20triage%
https://www.clinicaunisabana.edu.co/fileadmin/Archivos_de_usuario/Documentos/Recomendaciones_triaje_UCI_Covid19_v.27_3_20.pdf
Barranquilla mayo 29 de 2024.
Comentarios
Publicar un comentario